2013年1月19日 星期六

植物人與打工族:看不見的健保拔河 聯合報╱社論2013.01.17

二代健保加收「補充保費」新制上路半月,引發不少民怨;其中尤以打工族收入微薄卻必須筆筆扣繳,反彈最大。相形之下,不少電視名嘴輕鬆賺取外快,卻以五千元發四九九九元少領一元通告費的方式,迴避必須繳付的補充健保費,令人不齒。這種「貧者怨、富者逃」的課徵方式,勢必非改不可。

推動二代健保是為了修補健保的財務破網,用心不容置疑;但其手段的選擇,卻實在難謂明智。最可議的一點是,一方面以降低費率的手法安撫特定民眾,一方面又大肆撒網課徵補充保費,把打擊面拉得極大,將前項的美意自我抵銷。去年以來即有許多民眾將定期存款拆單以規避利息所得之補充保費,今年又傳出各式各樣的規避新招,補充保費的收取恐怕難以樂觀。在這種情況下,對那些靠打工及自由創作維生的勞動者而言,健保局「錙銖必扣」的鐵腕,自是椎心之痛。

在每年數以兆計的健保流水帳中,對五千元以上的業務所得加收百分之二的補充保費,不過是區區之數。但站在勞動者的立場,這一分一毫都是他們辛勞賺取,政府若違背「量能課徵」原則,柿子揀軟的捏,那與苛政何異?更何況,在維持健保財務健全的工程中,除了「開源」,政府在「節流」方面的努力仍明顯不足。

最明顯的例子是,台灣健保實施十七年來,創下了三個「世界第一」:洗腎率最高、植物人最多、葉克膜使用率最高。三者集中反映的問題是,台灣健保費用投注在「過度醫療」或「無效醫療」上的比例,高於世界其他國家。

其中,最嚴重的是植物人的問題;據統計,全台有近萬名依賴呼吸器維生的植物人,每年要花費兩百一十億的健保經費。依此推算,健保花在每個植物人身上的經費,一年平均達兩百萬元。依現行規定,只要病人使用呼吸器,健保就提供給付;而在醫師的立場,為了避免人道爭議,又不能任意停止醫療。這種情況,造就了台大醫師柯文哲所稱的:台灣醫院「遍地植物園」的現象。

提高保費與醫療效率之間,永遠是一場拔河。效率佳,保費可低;效率差,保費自高。例如:從國家的立場看,那頭投入龐大資源於植物人的無效醫療,中間讓醫院賺取看護植物人的高昂給付,這頭卻要在打工接案族的身上收取「補充保費」。這是一場醫療生態的拔河,其實亦是一場道德論述的拔河。

最近立法院修正「安寧緩和醫療條例」,對於生命末期病患或依賴呼吸器維生的植物人,只要兩名醫師認定、加上一名家屬簽字同意,即可撤除維生系統。此舉,目的不僅在讓沒有生命能力的病人早日有尊嚴地解脫,也能減少健保資源投注在無效醫療上。可見,在法律體制上若能有所主張,即可協助病患、家屬與社會較理智地面對醫療上發生的專業與倫理難題。

然而,國家法制似乎在減少洗腎病人上,仍未見足夠的努力。台灣洗腎病人的密度全球第一,目前全台約有七萬名洗腎者,且每年尚以五千人的速度成長;健保每年為洗腎支付約三百億,每名病患開支約七十萬元。台灣洗腎患者冠於世界,主要原因之一,竟是地下電台的偽劣藥作祟,但此一現象卻長期不能解決,形同整個社會用犧牲人民的健康與增加健保虧損為代價,來維持地下電台的生存。因此,「一毫克引發腎毒性的藥物使用,即可能耗掉不知多少洗腎水」;然後,無法承荷的健保再去向人民收取「補充保費」。可見,要減輕健保財務負擔,亦待國家法制在健保體系外給予應有的支撐。

二代健保是否能帶來健保的進化,尚待觀察;但補充保費在各界的東躲西逃之下,恐怕難達預期。關鍵在,主事者必須打破「健保是德政」的迷思,應當潛心檢討不當的給付、過度的補貼及名不副實的醫療,並應從整個社會生態上減少如洗腎病人的負擔;要之,不宜再將健保當成無盡的福利施捨,才可能制訂出可長可久的合理制度。

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